FORMATOS DE HISTORIA CLINICA, NOTA DE EVOLUCION Y RECETA

>>Nota de Evolución

Es un resumen diario del paciente, para dar seguimiento a su progreso. Debe ser precisa y más dirigida que la historia clínica. Y para lograr su objetivo necesitamos una exploración minuciosa de los puntos más importantes de la enfermedad de nuestro paciente.

Recomendaciones: Lo más recomendable, es que antes de realizarla conozcas a tu paciente, y hay dos formas de conocerlo.

A) La más segura y mejor, sería que personalmente le interrogaras como si no le conocieras, preguntaras las cosas más importantes a tu parecer y al final exploraras al paciente. Las ventajas de este procedimiento es que conocerás mas sobre tu paciente, evitaras errores que otros compañeros hayan cometido en cuanto al interrogatorio y exploración, porque al ignorar su presunto diagnostico, no tienes predisposición de alguna enfermedad. Te recomendamos realizar al menos una nota con este procedimiento, y posteriormente revisar el expediente para corroborar tus posibles diagnósticos. Desde nuestro punto de vista aprenderás muchísimo al ir con el paciente con la mente en blanco, desde cómo interactuar con el paciente, así como de exploración física ya que al estar tu paciente "virgen" exploras la mayoría de cosas importantes buscando enfermedades y asociando la clínica con estas, de esta forma perfeccionaras tu exploración y abrirás tu mente a mas enfermedades y a la larga con la practica hacerlo de esta forma será más sencillo.

Desventajas: Lamento decir que muchas veces no le damos el tiempo que se merece a cada interrogatorio y exploración de los pacientes, hay veces que tenemos tantas notas que nos sería imposible preguntarlo todo desde cero y el tiempo es un factor en contra en este tipo de realizar las notas.

B) La segunda forma es la que la mayoría de los internos realiza, que es leer primero lo que dice la nota anterior, o su historia clínica y ya ir con el paciente con el diagnostico en mente para hacer un interrogatorio dirigido.

La ventaja de este procedimiento; Ideal para cuando necesites ahorrar mucho tiempo porque hay mucho trabajo. O cuando ya conoces previamente al paciente y solo necesites actualizar tu nota al día.

Desventajas: Sin duda son que no aprendes tanto de tu paciente, ya que vas con el diagnostico en la cabeza y a tu interrogatorio y exploración haces que encaje en la patología que presenta el paciente, el ir "casado" con un diagnostico es un error grave pero frecuente ya que muchas veces no sabes quien dio ese diagnostico y posiblemente tu compañero medico haya errado u omitido muchas cosas. Eso a la larga te perjudica ya que estamos en el internado para aprender y tratar de hacer bien las cosas.

C) Lamento decir que hay otra cosa peor que la anterior, y es hacer tu nota sin siquiera conocer a tu paciente, solo transcribiendo la nota del día anterior, eso es pésimo y habla muy mal de un medico, se que muchas veces no tenemos mucho tiempo, pero es mil veces preferible hacer la nota como en la opción B que hacerla sin ver al paciente. Puede generarte muchos problemas desde regaños, castigos o incluso medico legales, porque si el paciente entra en crisis y tu nota no explica la sintomatología, podrían sancionarte severamente o lo que es peor que el paciente se ponga delicado de salud. Quienes hacen este tipo de notas son médicos mal organizados, en nuestra opinión personal lo que más vale en la medicina son las vidas de los paciente, y créeme que preferiríamos mil veces tener una guardia de castigo que cargar con la conciencia de una muerte por negligencia.

Teniendo en cuenta lo anterior, te dejamos a tu criterio la forma de hacer la nota medica y te ponemos un ejemplo de lo que debería llevar la nota, es importante recordad que hay puntos importantes para cada nota, por ejemplo si nuestro paciente tuvo un evento vascular cerebral daremos prioridad a una exploración neurológica detallada, y si nuestro paciente viene por dolor abdominal no puede faltar la exploración minuciosa del abdomen, sin dejar de lado la exploración de los demás aparatos y sistemas.

Ejemplo de nota medica: Tú puedes hacerla a tu manera, siempre y cuando tenga un orden, el formato que te recomendamos acá es ampliamente conocido como PSOAP, que es un acrónimo y consta de lo siguiente:

HOSPITAL GENERAL DE ZONA

NOTA DE EVOLUCION DE MEDICINA INTERNA

NOMBRE DEL PACIENTE:                                                                                         FECHA:
CAMA:                                                                                                                     HORA:

SIGNOS  VITALES               P: Femenino/Masculino de _____ años de edad, que cursa su día ____

                                       


FC:                                            de estancia hospitalaria, y que cuenta con los siguientes diagnósticos
FR:                                         1)                  
T/A:                                       2)
Temperatura:                         3)

 

S: Paciente que se refiere asintomático/ó  refiere (signos subjetivos                 ejemplo; dolor, nauseas, etc.)  tolerando vía oral, con evacuaciones y diuresis presentes. La paciente refiere disuria e incontinencia urinaria.
                                   
O: Paciente  de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, cooperador. Palidez de piel y mucosas, con adecuada hidratación.

Cráneo sin hundimientos ni exostosis,  cuello cilíndrico con tráquea central desplazable, sin adenomegalias visibles ni palpables, ni ingurgitación yugular, pulsos carotideos simétricos sin alteraciones.

Tórax normolineo, con adecuados movimientos ventilatorios, vibraciones vocales normales, claro pulmonar dese ápices hasta bases pulmonares, murmullo vesicular generalizado,  ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad sin presencia de soplos.  Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con perístasis normoactiva, blando, depresible y no doloroso a la palpación, sin visceromegalias palpables, matidez en marco cólico. Giordanos positivos.
Extremidades superiores eutroficas, eutermicas, simétricas, con llenado capilar de 2 segundos, sin edema, con fuerza conservada.

A: El paciente cuenta el día de hoy con los siguientes resultados de laboratorios  
(Poner resultados más relevantes o anormales). Paciente que se encuentra aun              
con picos febriles,  evolucionando tórpidamente al tratamiento con    
antibioticoterapia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PLAN: Paciente que aun presenta de picos febriles persistentes, aun con instauración del tratamiento antimicrobiano para infección de vías urinarias por lo que se decide tomar urocultivo con antibiograma para mayor especificidad. Seguiremos al pendiente de su evolución, así como espera de resultado del urocultivo. Paciente con pronóstico reservado.

DR Gonzalez Herrera MBMI / DR Olguin Cruz R1MI/ DR De Jesús Aguilar MIP                                 

>> Receta

Recuerda que la receta es un documento médico legal, y por la automedicación de los pacientes ahora tiene mayor restricción la prescripción y venta de antibióticos, te sugerimos hacer las siguientes recomendaciones: 1) Anota todos los datos que se te presentan a continuación. Igualmente podrías complementarla con; Signos vitales, peso, talla, Índice de masa corporal, el número de registro o afiliación de tu paciente, el hospital o la universidad de donde egresaste, número telefónico ó dirección de tu consultorio. Esas características ya dependerán de que tanta información y el gusto de la presentación que quieras darle, mínimo la receta debe presentar los datos del ejemplo y lo más claro es ser claro en la administración del medicamento.

 

>>Historia Clínica

HISTORIA CLINICA

Hospital (tu hospital)

Servicio Cama del paciente

Fecha

 

Ficha de identificación:
Nombre: _____
Sexo: _____  Edad: ___
Estado civil: ____
Religión: ___
Escolaridad: ____
Laboral: ____
Lugar de origen: ___
Lugar de Residencia: ___
Fecha de nacimiento: ___
Fecha de ingreso al servicio___
Teléfono___

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (AHF)
ABUELOS PARTERNOS Y MATERNOS, PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS (VIVO/FINADO). En caso de estar vivo preguntar mínimo las siguientes enfermedades: Diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, cáncer, cardiopatías, trastornos mentales, otras) de ser afirmativa alguna de estas preguntar si está recibiendo tratamiento, si esta finado preguntar la edad falleció y causa del deceso.

 Ejemplo:
•          Antecedentes Paternos: 
Padre: finado a los 70 años por Infarto agudo del miocardio
Abuelo paterno: Finado a los 75 años aproximadamente por complicaciones de Diabetes Mellitus 2.
Abuela paterna: Finada a los 64 años ignora causa.

  • Antecedentes Maternos:

Madre: Viva aparentemente sana.
Abuelo materno: Ignora información.
Abuela materna: finada a los 71 años por Evento vascular cerebral, contaba con antecedentes de hipertensión arterial sistémica

  • Hermanos: (3) Un hermano con Diabetes Mellitus 2 diagnosticada hace 10 años, acutualemente con tratamiento, metformina 850 mg 2 veces por día. Resto aparentemente sanos
  • Hijos: Uno sin patología aparente.

 

 

Otros: Interrogados y negados.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Hábitos alimentarios (calidad / cantidad: buenos, regulares, malos)  cuantas comidas hace al día, hábitos higiénicos (baño y cambio de ropa: diario cada tercer día o ¿cada cuanto?). ¿Lavado de manos antes y después de ir al baño?, ¿Su casa es propia? ¿Cuenta con todos los servicios de urbanización (agua, luz, drenaje)?  ¿Cuántas habitaciones tiene y cuantos habitantes?, ¿zoonosis (convivencia con animales)?, ¿COMBE (convivencia con pacientes con tuberculosis)?
Esquema de vacunación (completo/ incompleto/ ignora), ¿inmunizaciones resientes?, ¿grupo sanguíneo? Actualmente ¿A qué se dedica y a que se dedico la mayor parte de su vida? ¿Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías (drogas)? ¿Alérgico a algún medicamento o a algo? ¿Practica algún tipo de deporte?.

Ejemplo:
Vivienda: Casa propia,  de tipo urbana y hecha de materiales perdurables,  que cuenta con todos los servicios de urbanización. Con 1 habitación donde cohabita con 1 persona, con adecuada ventilación e iluminación. Baño intradomiciliario no compartido con otras familias. Convivencia con animales 1 canido  y desparasitado que habita dentro del hogar. . Higiene: Baño y  cambio de ropa interior y exterior cada tercer dia , lavado de dientes dos veces al día , Alimentación: Dieta adecuada en cantidad y calidad,  pobre ingesta de agua aprox  ½  L de agua al día, sin consumo de refresco. No realiza ejercicio. Inmunizaciones de la infancia: Desconoce, aplicación de vacuna contra influenza hace 6 meses. Hemotipo: O Rh positivo.  Exposición a Tuberculosis (-)  Exposición a humo de leña: desde nacimiento hasta los 22 años de edad  con exposición diaria aproximada de 6 horas diarias IE 132. Niega perforaciones o tatuajes. Viajes recientes: negados,   Tabaquismo (-), Etilismo(-), niega otras toxicomanías.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)
¿Enfermedades eruptivas propias de la infancia (varicela y rubeola)?. ¿Enfermedades crónico degenerativas (desde cuando se diagnosticaron, tratamiento y si sigue el tratamiento)?, Intervenciones quirúrgicas (causa, hace cuanto tiempo). Transfusiones el paciente (motivos de la transfusión y aproximadamente cuantos paquetes recibió)
Enfermedades de aparato respiratorio como neumonía o tuberculosis, del aparato digestivo, del sistema nervioso central como meningitis  o encefalitis, hipotiroidismo o hipertiroidismo,  antecedentes traumáticos (fracturas), enfermedades hepáticas, oncológicas, cardiacas, trastornos mentales.

 

Ejemplo:

  • Médicos:
    • Crónico-degenerativos e infectocontagiosas:
    • HAS hace 14 años diagnosticada con facultativo (medico particular) por acudir a chequeo periódico tratada con diltiazem 30 mg cada 24 horas
    • DM 2 de 12 años de evolución diagnosticada con medico facultativo tratada con metformina 850 mg cada 24 horas
  • Infectocontagiosos: Herpes Zoster hace 9 semanas no recuerda tratamiento.
  • Transfusionales: Negados.
  • Quirúrgicos: Negados
  • Antecedentes Traumáticos: fractura de tobillo con tratamiento conservador en Hospital particular.
  • Fractura de clavícula izquierda hace un año tratada con facultativo de manera conservadora.
  • Hospitalizaciones: Ninguna anteriormente.   
  • Antecedentes alérgicos: negados
  • Medicamentos:
  • Pravastatina 20 mg cada 24 horas
  • Acenocuramol 1 mg sábado y domingo
Ranitidina 300 mg cada 24 horas.

 

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (IAS)
Craneo encefálicos:
Hematologicos:
Genitourinarios:
Respiratorios:
Cadiovasculares:
Nefrologicos:
Psiquiatricos:
Gastrointestinales:

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS (En caso de ser paciente femenino)
Menarca: 
IVSA (Inicio de Vida Sexual Activa): 
Número de parejas sexuales: 
MPF (Método de planificación familiar):
G (Gesta):       P (Para):       C (Cesáreas):        A (Abortos):
FUM (Fecha de última menstruación):
PAP (Papanicolau):
DOCma  (Diagnostico oportuno de cáncer de mama):
ITS (Infecciones de transmisión sexual):
Problemas de infertilidad:

 

PADECIMIENTO ACTUAL Y EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA.


Se describe por orden cronológico la afección por la cual el paciente acude a valoración, se pregunta desde cuando inicio con los síntomas y si anteriormente no los presentaba. Cada signo y síntoma debe ser valorado individualmente, por ejemplo el dolor, que es el síntoma mas común en los paciente y por el cual al mayoría acude a consulta, te sugerimos esta nemotecnia; SIDIDACET; S: Sitio (que señale con un dedo el lugar especifico donde localiza el dolor) , I: Intensidad ( del 1 al 10 tomando en cuenta que 10 es el dolor más fuerte que ha tenido en su vida, que mencione que calificación le pondría), D: Duración (Si es continuo o intermitente, desde cuando inicio con el dolor) I: Irradiaciones (si el dolor de donde es localizable con un dedo emigra hacia otro lado), D: Desencadenantes (Si el paciente observo que el dolor se ha desncadenado por alguna maniobra o se lo atribuye a algo) AC: Acompañantes (Si el dolor se acompaña de vomito diarrea u otra manifestación)  E: Exacerba (Si el dolor aumenta con algo que haga), T: Tratamiento (Si tomo algo antes de acudir a consulta para aliviar el dolor, y esto se lo quito, no lo modifico o incluso si lo aumento).
Ejemplo:
Inicia padecimiento hace 8 semanas con caída desde su propia altura por lo cual acude a esta institución presenta dislocación de hombro izquierdo y es valorada por el servicio de Traumatologia y ortopedia el cual realiza manejo conservador y decide ingresarla para observación, el familiar comenta que posterior a su ingreso presenta deterioro del estado de alerta y  desorientada en tiempo y lugar, se realiza alta 4 días posteriores a su ingreso, desde ese día la paciente se encuentra en delirium, el cual no ha remitido, el  15.05.11 la paciente presenta anuria y edema de miembros inferiores a nivel bimaleolar sin predominio de horario por lo cual la familiar la trae nuevamente a este hospital.
A su ingreso a urgencias se encuentra paciente con  hidratada de mucosas  con presencia de estertores bilaterales y con presencia de edema hasta rodillas, presentando desequilibrio electrolítico con hiponatremia hipotónica hipervolemica e hiperkalemia leve, se mide Dimero D el cual se cuantifica en .51 y BNP de 29483 se inicia manejo para insuficiencia cardiaca a base de levosimendan. Se comenta caso con el servicio de medicina interna el cual decide ingresarlo.

 


HABITUS EXTERIOR:
Debes indicar todo lo que observas sobre el paciente sin pedir que haga ninguna maniobra, solo lo visible.
Ejemplo:
Paciente de fenotipo masculino, de edad aparente igual a la cronológica, de constitución media aparentemente bien conformado, facies típica, actitud forzada a la posición semifowler por tratamiento de hemodiálisis, marcha no valorable, de raza mestiza,  sin palidez de tegumentos, sin movimientos aparentemente anormales, conciente, orientado en tiempo, sitio y espacio, cooperador al interrogatorio

 

EXPLORACION FISICA:
Es la parte más complicada de toda historia clínica ya que debes revisar bien a todo paciente, haciendo alarde de tu juicio clínico y de tus habilidades para inspeccionar, palpar, percutir, y auscultar. Acá esta aun ejemplo de lo que normalmente se pone en la mayoría de casos, depende mucho del cuadro del paciente a donde más deberás enfocarte pero en general no debes pasar desapercibido ningún rincón de tu paciente.

 

Cabeza y Cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Cabello y cejas con adecuada implantación, de tipo ginecoide. Ojos con arco senil bilateral pupilas de 2mm,con presencia de catarata en ojo izquierdo  isométricas, hiporreflecticass Conductos auditivo derecho con abundante otocerosis no se observa membrana timpánica, conducto auditivo externo izquierdo  con presencia de otocerosis escasa, membranas timpánicas opacas, sin lesiones evidentes, cono luminoso presente. Nariz con narinas permeables, con mucosa  en adecuado estado de hidratación. Cavidad oral con mucosa en adecuado estado de hidratación, edentulia. Faringe  hiperémica, sin datos de descarga retronasal, paladar blando con adecuada movilidad y úvula central. Cuello simétrico, cilíndrico con tráquea central desplazable, sin  ingurgitación yugular. Tiroides no palpable. Sin adenomegalias cervical en cuello, supra o infra claviculares. Pulsos presentes homócronos  y sincrónicos con el radial,  no se auscultan soplos.
Tórax: Normolineo, con mamas péndulas sin presencia de ganglios sin salida de secreción por el pezon, huecos axilares, región infraclavicular, y paraesternal sin masas ni adenomegalias palpables. Tórax anterior no se palpa choque de la punta, se auscultan ruidos cardiacos arritmicos, con tono normal intensidad disminuida, no se auscultan soplos. Tórax en forma de tonel  con movimientos de amplexión y amplexación disminuidos de forma bilateral, con murmullo vesicular presente y estertores gruesos diseminados  a la percusión claro pulmonar generalizada, trasmisión  de la voz sin alteraciones, sin otros agregados no se integra síndrome pleuropulmonar
Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible,  con reflejos abdominocutaneos presentes, sin hiperestesias o hiperbaralgesia, sin dolor a la palpación profunda o media en fosas iliacas e hipocondrio,  se percute timpánico, no se palpa hepatoesplenomegalias, puntos ureterales y Giordano negativos, peristalsis normoactiva. No presenta datos de irritación peritoneal.
Periné y Genitales: Genitales de acuerdo a edad y sexo, con vello púbico, de distribución ginecoide. No se palpan adenomegalias en región inguinal. Tacto vaginal con vagina eutermica, elástica sin presencia de masas o dolor a la palpación.  Tacto rectal sin presencia de hemorroides normotonico con presencia restos de heces fecales en guante
Extremidades: Extremidades superiores con adecuado tono y trofismo, pulsos presentes, llenado capilar inmediato, no presenta movimientos anormales, no presenta asterixis. Extremidades inferiores integras con adecuado tono y trofismo, pulsos presentes, de adecuada intensidad, llenado capilar 2”, con presencia de edema hasta nivel de rodillas con godete positivo +  Homans y Olow negativa.

Exploración Neurológica: 1) FUNCIONES MENTALES: Somnolienta cooperadora desorientada en lugar y tiempo, orientada en persona  2) NERVIOS DEL CRÁNEO: I. No valorable. II. Óptico; Agudeza visual: no valorable, campimetría por confrontación no valorada, fondo de ojo con relación AV 2:1, sin alteraciones aparentes , nervio óptico no valorable por miosis. III, IV y VI. Mirada primaria central. Pupilas 2 mm isométricas. Fotomotor y consensual presentes. Movimientos oculares impresionan conservadas. V: No se valoró sensibilidad debido a la poca cooperación de la paciente VII. Gesticulación facial sin alteraciones. VIII. No valorado. IX y X. elevación simétrica del velo del paladar, úvula central, reflejo nauseoso presente. XI. Fuerza ECM y trapecio impresionan normal bilateral. XII: Lengua simétrica a la protrusión, movimientos normales, no se observaron fasciculaciones. 3) MOTOR: Fuerza muscular proximal y distal 3/5 en las 4 extremidades. Tono muscular; conservado de manera generalizada. Trofismo muscular; sin alteraciones. 4) REFLEJOS: Reflejos de estiramiento muscular ++/++++ generalizado 5) REFLEJOS PATOLOGICOS: respuesta plantar indiferente. 6) REFLEJOS ATÁVICOS: ausentes. 7) MOVIMIENTOS ANORMALES: ausentes. 8) MARCHA: no valorada, 9) SENSIBILIDAD: aparentemente conservada en extremidades generalizadas. 10) CEREBELO: no valorado11) SIGNOS MENÍNGEOS: ausentes. 12) SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: sin alteración en el momento de la exploración (variabilidad de FC o TA) hidratación adecuada, controla esfínteres.

 


LABORATORIO Y GABINETE:
Debes siempre anotar los laboratorios con lo que cuenta la paciente.
Resultados de últimos exámenes y análisis: Hb 12.5 g/dl, Glucosa: 106 mg/dL, urea: 117.5 mg/dl, Ca:9.1 mg/dl, ac. urico: 4.8 mg/dl, colesterol: 157 mg/dl, Trigliceridos:105 mg/dl,  K (potasio):5.2 mmol/l,  Mg:2.4 mmol/l

De la misma forma anotar los estudios de gabinete con los que cuenta el paciente y su descripción correspondiente.
Ejemplo:

 

POSIBLES O PROBABLES DIAGNOSTICOS:
Deberás anotar en los diagnósticos posibles del paciente. Es indispensable para saber que buscar y además que los médicos que la leen posteriormente sepan el porqué se ingreso el paciente.

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LA REALIZO:
Para evitar sustos medico legales.